Dane skarżącego/wnioskodawcy *
Imię i nazwisko

Adres korespondencyjny
Ulica, numer domu, numer lokalu

Miasto *

Kod pocztowy *

Numer telefonu

Data zdarzenia

Godzina zdarzenia

Przedmiot skargi/wniosku*

Treść skargi/wniosku *

Proszę o udzielenie odpowiedzi w formie papierowej na wskazany adres korespondencyjny lub elektronicznej na podany adres e-mail*

Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych właściwemu podmiotowi realizującemu na zlecenie ZTM usługę , której dotyczy skarga/wniosek *
TAK NIE

Załącznik
maksymalny rozmiar załącznika wynosi 100 MB; załączniki można przesyłać w formatach: pdf, jpg, jpeg, webp, png, tiff, doc, docx, xls, xlsx, xml, ppt, odt, ods, odp, txt, zip, tar, gz, 7z.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 3

Podaj słownie wynik działania: 2 plus 8 *

* Pole wymagane