Formularz reklamacyjny od nałożonych opłat dodatkowych

Dane osoby składającej reklamację (imię i nazwisko) *

Numer opłaty dodatkowej/ numer kontrolera *

Adres korespondencyjny
(ulica, numer domu/lokalu)

Miasto *

Kod pocztowy *

Adres mailowy

Data zdarzenia

Rodzaj pojazdu *
autobus tramwaj trolejbus

Numer linii

Numer inwentarzowy pojazdu (numer boczny)

Uzasadnienie reklamacji *

Numer rachunku bankowego, na który ma być dokonany ewentualny zwrot należności

Wyrażam zgodę na przekazanie danych osobowych właściwemu podmiotowi realizującemu na zlecenie ZTM usługę, której dotyczy reklamacja *
TAK NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ZTM moich danych osobowych w celu rozpatrzenia reklamacji, zgodnie z informacją poniżej *
Wyrażenie zgody jest niezbędne w celu rozpatrzenia reklamacji. Brak zgody na przetwarzanie przez ZTM danych, dotyczących pasażera, uniemożliwia rozpatrzenie reklamacji. TAK NIE

Proszę o udzielenie odpowiedzi w formie papierowej na wskazany adres korespondencyjny lub elektroniczej na podany adres mailowy *

Załącznik
maksymalny rozmiar załącznika wynosi 100 MB; załączniki można przesyłać w formatach: pdf, jpg, jpeg, webp, png, tiff, doc, docx, xls, xlsx, xml, ppt, odt, ods, odp, txt, zip, tar, gz, 7z.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 3

Podaj słownie wynik działania: 2 razy 3 *

* Pole wymagane

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Transportu Metropolitalnego (ZTM), z siedzibą przy ul. Barbary 21A, 40-053 Katowice, adres email: kancelaria@metropoliaztm.pl, strona internetowa: metropoliaztm.pl.

2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres email: iod@metropoliaztm.pl.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu:

a) dochodzenia od Pani/Pana należności za przejazd i opłaty dodatkowej lub rozpatrzenia odwołania.,

b) prowadzenia archiwizacji dokumentacji.

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest:

a) obowiązek prawny administratora (art. 6 ust. 1 lit c rozporządzenia) wynikający z art. 33a i art. 79 Prawo przewozowe, art. 121 Kodeks wykroczeń, Kodeks postępowania cywilnego oraz niezbędność przetwarzania do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń (art. 9 ust. 2 lit. f),

b) obowiązek ciążący na administratorze wynikający z art. 5 o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia) oraz niezbędność przetwarzania do celów archiwalnych w interesie publicznym (art. 9 ust. 2 lit. j rozporządzenia) .

4) Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi w zakresie korespondencji papierowej, podmiotom realizującym usługi windykacyjne w imieniu ZTM oraz świadczącym usługi informatyczne dla ZTM.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji, tj. 10 lat, licząc od dnia 1 stycznia roku następującego po roku zakończenia sprawy.

6) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

7) Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe. Konsekwencją nie podania danych jest skierowanie spawy do organów ścigania lub sądowych.

8) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.

Zaktualizował:	Sylwia Klimek
Data aktualizacji:	18.05.2022 13:04