Dane osoby składającej reklamację (imię i nazwisko) *

Numer opłaty dodatkowej/ numer kontrolera *

Adres korespondencyjny
(ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy, miasto)

Adres mailowy

Data zdarzenia

Rodzaj pojazdu *
autobus tramwaj trolejbus

Numer linii

Numer inwentarzowy pojazdu (numer boczny)

Uzasadnienie reklamacji *

Numer rachunku bankowego, na który ma być dokonany ewentualny zwrot należności

Wyrażam zgodę na przekazanie danych osobowych właściwemu podmiotowi realizującemu na zlecenie ZTM usługę, której dotyczy reklamacja *
TAK NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ZTM moich danych osobowych w celu rozpatrzenia reklamacji, zgodnie z informacją poniżej *
Wyrażenie zgody jest niezbędne w celu rozpatrzenia reklamacji. Brak zgody na przetwarzanie przez ZTM danych, dotyczących pasażera, uniemożliwia rozpatrzenie reklamacji. TAK NIE

Proszę o udzielenie odpowiedzi w formie papierowej na wskazany adres korespondencyjny lub elektroniczej na podany adres mailowy *

Podaj słownie wynik działania: 11 minus 6 *

* Pole wymagane